1-Obiettivo generale

L’osservatorio si propone di monitorare le dinamiche prescrittive che coinvolgono le cure primarie e di II livello, in relazione alle norme nazionali, regionali e agli accordi locali per la promozione dell’appropria-tezza e della continuità assistenziale ospedale-territorio, in particolare per

1. Il confronto e quantificazione delle prescrizioni suggerite dai consulenti specialistici, pubblici e privati, o dagli assistiti, rispetto a quelli prescritti autonomamente dal MMG o direttamente dai medici ospedalieri sul ricettario SSN
2. la verifica a campione dell’osservanza delle Norme vigenti nel campo dell’integrazione ospedale-territorio e della continuità assistenziale specialistica e farmaceutica, da parte delle strutture accreditate pubbliche e private.

I medici aderenti hanno "marcato" le prescrizioni informatizzate rilasciate nel IV trimestre 2007, al fine di documentare l’origine delle prescrizioni, utilizzando uno dei seguenti codici (funzione"origine spesa" del programma gestionale MilleWin, versione SISS, della DataMat di Firenze): 

• Suggerito. Accertamenti diagnostici indotti dello specialista di struttura pubblica, accreditata o privata libero-professionale, dopo consulenza ambulatoriale, ricovero o accesso al P.S. richiesto dal MMG 
• Privatamente/autoprescrizione. Accertamenti e visite specialistiche indotti dal paziente e prescritti dal MMG oppure eseguiti autonomamente dallo stesso in regime libero-professionale,
• Altro. Esame prescritto direttamente dallo specialista pubblico sul ricettario del SSN, al termine della consulenza ambulatoriale, alla dimissione o a pz. in carico a centri specialistiche di II livello,

Parametri statistici rilevati

Hanno partecipato alla rilevazione 25 medici di MG, operanti in 5 Distretti sanitari dell’ASL provinciale di Brescia*, con una popolazione complessiva di assisti in carico pari a 37831 così suddivisi per classi di eta’.

• Classe 1 (fino a 12 anni) 1666
• Classe 2 (da 12 a 65 anni) 26500
• Clesse 3( oltre 65 anni) 9665

Nei tre mesi di rilevazione dei dati i medici hanno registrato N 52904 contatti ambulatoriali diretti con i propri assistiti e N. 24008 contatti indiretti, vale a dire prescrizioni rilasciate ad un parente o conoscente, per un totale di 76812 contatti.

La Tabella N. 1 riassume i dati assoluti e le % relative alle tipologie di prestazioni oggetto dell’osservatorio in rapporto alle tre codifiche utilizzate per la "marcatura"

La variabilità del N. di accertamenti codificati con le tre opzioni previste dalla ricerca, tra i medici aderenti all’osservatorio, è stata piuttosto ampia a dimostrazione di una qualità nella registrazione dei dati non ancora ottimale. In particolare un gruppo di medici ha "marcato" un numero di prescrizioni degli specialisti nell’ordine di poche unità (in media 32, con range tra 0 e 133) e così pure gli accertamenti indotti dagli assistiti variano da 3 a 201 con una media di 65. Meno significativa è la variabilità degli accertamenti suggeriti dagli specialisti (da 468 a 54, con una media di 250) e quelli prescritti di propria iniziativa dal MMG (da 976 a 280 con una media di 531).

La qualità dei dati è stata condizionata dalla partecipazione di un gruppo di colleghi che non avevano mai utilizzato in precedenza il sistema di codifica dell’ "Origine spesa" previsto dal programma MilleWin e che comporta un appesantimento dell’attività prescrittiva. E’ probabile che nei successivi trimestri di rilevazione questi limiti vengano superati in rapporto alla maggiore familiarità dei medici con le procedure di codifica previste.

Rispetto alle precedenti indagini la % di accertamenti suggeriti dagli specialisti è inferiore, probabilmente per la motivazione sopra accennata. Anche gli esami indotti dagli assistiti sono risultati meno numerosi in rapporto alle precedenti indagini, anche se in misura minore rispetto agli accertamenti indotti dagli specialisti.

Non è possibile invece un raffronto della % di accertamenti prescritti direttamente dagli specialisti pubblici sul ricettario del SSN in quanto questa particolare tipologia di prescrizioni non era stata oggetto di precedenti rilevazioni ed è soggetta ad un bias di registrazione. Infatti non sempre l’assistito si reca dal medico curante dopo la visita specialistica (talvolta possono trascorrere settimane o mesi) e non sempre porta con se l’esito dell’esame prescritto dallo specialista.

ed ecografie sono per oltre il 60% prescritte dal Mmg, mentre tale rapporto si inverte, a favore degli specialisti, per quanto riguarda la diagnostica per immagine di maggiore impegno tecnologico ed economico, come Tac, Rmn e scintigrafie. Significativo appare il contributo degli pazienti nella richiesta di radiografie e soprattutto di visite specialistiche, che rappresentano quasi i 2/3 delle prescrizioni suggerite dagli assisti al proprio MMG. Nel complesso gli esami indotti dagli specialisti e dagli assistiti si avvicinano al 40% del totale. Infine la % di accertamenti prescritti direttamente dagli specialisti pubblici (3,62% sul totale) appare modesta, probabilmente per una scarsa propensione degli specialisti all’uso del proprio ricettario del SSN, oltre che ai bias sopra accennati.

*Medici aderenti all’Osservatorio: Dr.sse Bottanelli, Guarnera, Loglio, Orizio (Distretto di Brescia), Dott. Baronchelli, Belleri, Comini, Ferrari, Multineddu, Mutti, Pascarella, Piazza, Smillovich (Distretto di Rezzato), Dott. Mazzardi, Richiedei, Tabaglio, Zadra (Dstretto della Valtompia), Dott. Bettini, Ciolina, Filippini, Giori, Scarperrotta, Tabarelli (Distretto Garda-Valsabbia), dott. Rossi e Savoldelli (Distretto Bassa).

 5-Presupposti normativi e bibliografia

• A.C.N. per la MG e la Specialistica, accordi regionali e locali tra ASL e sindacati (gov.clinico)
• Note AIFA e farmaci con Piano Terapeutico
• Obbligo di appropriatezza, riforma ter (Art. 15-decies, legge 229/1999)
• Delibera sull’uso del ricettario regionale da parte degli specialisti pubblici durante la consulenza (DGR n° 5/12317 del 30/7/1991)
• Prontuario terapeutico delle dimissioni (ASL di Brescia 2004)
• Protocollo per la gestione della continuità assistenziale farmaceutica nel rispetto della classificazione dei farmaci e delle note CUF (ASL di Brescia 2004)
• Protocollo assistenza specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale: indicazioni per la prescrizione (ASL di Brescia, aggiornamento 2005)
• Accordi impegnativi appropriatezza e oculatezza prescrittiva e per la distribuzione diretta dei farmaci alla dimissione ospedaliera (ottobre 2006)

BIBLIOGRAFIA ELETTRONICA IN RETE